Articole

Sunt cele mai frecvente: 60%. Ele sunt favorizate de conformaţia articulaţiei: disproporţia suprafeţelor articulare, aparat capsulo-ligamentar slab, mobilitate articulară crescută.

Mecanism de producere

• direct: cădere pe umăr;
• indirect: cădere pe braţul întins, tras înapoi, în abducţie (retropulsie) şi rotaţie externă.

Clasificare anatomo-clinică

1. Luxaţiile antero-interne sunt cele mai frecvente.
Capul humeral se poate afla: extracoracoidian, subcoracoidian, intracoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare fiind cu atât mai severe cu cât capul humeral este mai deplasat înăuntru.
Luxaţia subcoracoidiană este cea mai frecventă.
Se manifestă clinic prin:

• semnul epoletului: acromionul proeminent, braţul abdus şi rotat extern;
• semnul Berger: abducţia este ireductibilă şi dureroasă, cotul nu poate fi apropiat de trunchi.

Palparea evidenţiază absenţa capului de la locul normal şi prezenţa lui în profunzimea axilei.
Radiografia arată deplasarea capului humeral şi suprapunerea lui pe colul omoplatului.

În forma extracoracoidiană capul humeral se suprapune pe marginea anterioară a glenei, îmbrăcând aspectul de subluxaţie. Semnele clinice sunt mai estompate, numai rotaţia externă este mai accentuată.
În forma intracoracoidiană capul humeral se află în fosa subscapulară pe grilajul costal; leziunile capsulo-ligamentare şi tendinoase sunt importante, iar riscul complicaţiilor vasculo-nervoase crescut.

2. Luxaţia antero-inferioară (luxaţia erecta), se produce când traumatismul surprinde braţul în abducţie mare.
Se manifestă prin poziţia caracteristică: braţul deasupra orizontalei, ţinut de mâna cealaltă; fixitatea absolută în această poziţie, dureri intense la orice încercare de coborâre a braţului. Radiografia arată capul humeral în axilă, sub glenă, humerusul dirijat în abducţie, omoplatul rotat cu glena privind în sus şi în afară.

3. Luxaţia posterioară se produce în proporţie de 1 – 5%, în crize de epilepsie, în convulsii.
Clinic se manifestă prin absenţa capului humeral din articulaţie şi palparea lui retroglenoidian subacromial, rotaţia internă şi adducţia braţului.
Radiografia de faţă evidenţiază lărgirea spaţiului articular, ascensiunea parţială a capului humeral, condensarea capului humeral. În proiecţie axilară se evidenţiază luxaţia capului în spatele glenei.

Tratament
Reducerea luxaţiei se face de urgenţă.

Metode de reducere:

• metoda Artl este indicată la indivizi puţin musculoşi şi echilibraţi. Bolnavul neanesteziat, dar sedat, stă pe un scaun cu spătar a cărui margine capitonată intră în axilă. Se face tracţiunea continuă în jos a antebraţului până se relaxează musculatura şi se obţine reducerea. În cazurile în care metoda Artl nu reuşeşte, se foloseşte anestezia generală şi una din metodele urătoare;
• metoda Hipocrate: bolnavul în decubit dorsal, pe o saltea pusă pe podea, tracţiunea membrului în ax şi cu călcâiul aplicat în axilă se împinge capul humeral luxat în articulaţie;
• metoda Kocher: tracţiunea în ax a braţului cu cotul flectat, se aduce braţul înaintea abdomenului şi treptat se face rotaţia externă a antebraţului până la realizarea completă a acestuia, apoi se face rotaţia internă a braţului;
• metoda Mothes – Merle D’Aubigné: bolnavul în decubit dorsal, fixat cu trunchiul la masă; ajutorul trage braţul în abducţie progresivă şi chirurgical împinge capul humeral spre cavitatea glenoidă;
• în luxaţia posterioară, reducerea se face prin tracţiunea braţului în abducţie şi rotaţie externă. Imobilizarea se face în abducţie de 30° şi rotaţie externă medie;
• în luxaţia erectă, reducerea se face prin tracţiune şi apoi se duce progresiv braţul în adducţie.

În luxaţiile vechi:

• la vârstnici se preferă abstinenţa;
• la tineri se apelează la artrodeză scapulo-humerală în poziţie funcţională.

După reducere, se face control radiologic şi se imobilizează membrul toracic:

• până la vârsta de 20 ani se face imobilizarea în bandaj toraco-brachial, cu cotul lipit de corp, pentru şase săptămâni, pentru a evita recidivele;
• între vârsta de 20 – 30 ani se imobilizează numai trei săptămâni pentru a evita capsulita retractilă;
• după 30 ani, imobilizarea trebuie să fie scurtă şi să permită mişcările pendulare deoarece riscul capsulitei retractile este mare.

Reeducarea este obligatorie, mai ales pentru sportivi.
Stabilizarea articulaţiei gleno-humerale se obţine prin musculatura periarticulară. Se începe prin recuperarea mişcărilor pasive apoi cele active, apoi întărirea muşchilor rotatori interni şi externi prin proceduri statice şi dinamice.

Evoluţie

În formele clasice necomplicate, evoluţia este favorabilă. Este necesară urmărirea clinică şi radiografică. Testarea abducţiei active permite aprecierea stării deltoidului şi a rotatorilor, iar radiografia permite aprecierea glenei şi a trochiterului.
Luxaţia scapulo-humerală predispune la recidivă, mai ales la tineri şi sportivi.

Factorii de recidivă:

• 1. Vârsta: cu cât vârsta este mai tânără, cu atât recidivele sunt mai frecvente, iar recidivele sunt cele mai multe în primii doi ani (Horelius, Rowe, McLanghlin, Simonet).
• 2. Leziunile anatomice: rupturile de ligamente, dezlipirile de burelet, fracturile rebordului glenei, tasările capului humeral (ancoşa humerală – Malgaigné) favorizează recidivele.
• 3. Imobilizarea: durata imobilizării trebuie să fie mai lungă la tineri, căci aceştia sunt expuşi la recidive.

Forme clinice particulare

1. Luxaţiile asociate cu fractura trochiterului sunt frecvente şi trebuie ţinut seama de două particularităţi:

• calusul vicios;
• capsulita retractilă.

Reducerea luxaţiei permite şi reducerea fracturii de trochiter; se admite un decalaj până la 1 cm.
După reducere, se face imobilizarea cotului la torace, cu braţul în rotaţie internă, pentru 15 zile. După 15 zile se începe recuperarea pasivă prin mişcări pendulare, în eşarfă, pentru recuperarea mişcărilor pasive şi apoi se permite mobilizarea activă după 5 – 6 săptămâni. Recuperarea trebuie efectuată sistematic, deoarece riscul capsulitei retractile este crescut.
Dacă fractura de trochiter nu se reduce odată cu reducerea luxaţiei, se practică reducerea sângerândă şi osteosinteza. Reeducarea trebuie începută precoce.
2. Luxaţiile incoercibile se observă în cazurile asociate cu fracturile glenei.
La vârstnici, peste 60 ani, se observă forme particulare.
Dacă nu se pot stabiliza ortopedic, se indică intervenţia chirurgicală, mai ales la tineri.
3. Luxaţiile inveterate sunt cele care depăşesc 3 – 4 săptămâni (comatoşi în special). La tineri se încearcă reducerea ortopedică, sub anestezie generală profundă, prin tracţiune forte şi continuă. Dacă nu se reuşeşte reducerea ortopedică se face reducere chirurgicală şi eventual artroplastie protetică în funcţie de starea suprafeţelor articulare.
La vârstnici, de obicei sunt bine tolerate şi tratamentul conservator este preferat.
4. Luxaţii asociate cu ruptura coifé rotatorilor, se observă la persoanele care au depăşit vârsta de 40 de ani.
La persoanele între 40 – 65 ani, luxaţia este traumatică şi responsabilă de ruptura tendoanelor fragilizate de vârstă. Clinic se manifestă cu simptomatologia clasică, iar reducerea se face sub anestezie generală.
Imobilizarea se face în eşarfă, pentru două săptămâni.
Indicaţia operatorie se face respectând criteriile din rupturile coifé izolate.
La vârstnici, peste 65 ani, ruptura coifee precede luxaţia. Luxaţia este puţin dureroasă.
Reducerea este simplă şi se recomandă imobilizarea în rotaţie internă, pe o perioadă mai lungă care să permită redoarea umărului şi astfel se evită recidivele.

Complicaţii

(a) Imediate

1. Vasculare: contuzii, tromboze, rupturi ale vaselor axilare. Sunt rare; se observă mai ales în formele intracoracoidiene sau după reduceri brutale. Se manifestă prin sindrom de ischemie acută sau de tromboză a membrului superior. Necesită tratament de urgenţă.
2. Neurologice: paralizie de nerv circumflex, paralizii tronculare sau plexale.
Nu au indicaţie chirurgicală în urgenţă: paraliziile tronculare şi plexale recuperează în primele luni, cele ale nervului circumflex necesită timp mai îndelungat (18 – 24 luni).
Recuperarea trebuie să fie activă, intensivă şi permanentă pentru a evita redorile. Urmărirea clinică şi prin electromiografie (E.M.G.) permit aprecierea semnelor de recuperare. Dacă la repetarea a două electromielografii, la interval de două luni nu sunt semne de recuperare, se indică intervenţie chirurgicală.

(b) Tardive

1. Capsulita retractilă, survine mai ales în condiţii favorizante: vârstnici, după fracturi de trochiter, imobilizarea îndelungată, reeducare insuficientă sau brutală.
Se manifestă prin dureri, mai ales nocturne, permanente, care cuprind tot membrul, iar radiografic demineralizarea umărului şi a mâinii.
Tratamentul este medical: infiltraţii şi reeducare dulce, pasivă, balneoterapie, pe o perioadă de 6 – 12 luni.
Prevenirea capsulitei postluxaţie se realizează printr-o imobilizare în eşarfă, timp de trei săptămâni, cu începerea mişcărilor articulaţiilor subiacente cât mai precoce şi efectuarea de mişcări pendulare din umăr.
Recuperarea activă a umărului, nu se face decât după ce s-a obţinut recuperarea pasivă a mişcărilor umărului.
2. Instabilitatea cronică a umărului care se manifestă clinic prin luxaţii recidivante, subluxaţii recidivante şi umăr dureros pur după traumatisme repetate.