Articole

Gonartroza, afecțiune întâlnită mai frecvent la femei, este rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența structurilor articulare și tensiunile la care acestea sunt supuse.

Etiopatogenie

Cartilajul articular normal este astfel structurat încât să reziste la toate solicitările fiziologice. Când solicitările devin exagerate, depășind pragul fiziologic sau, dacă solicitările normale se exercită asupra unui cartilaj cu o rezistență scăzută „per primam”, sunt create condiții pentru alterarea acestuia.

1. I. Scăderea rezistenței mecanice a cartilajului – determinată de factori locali sau de tulburări neuro-hormonale.
2. II. Creșterea presiunii unitare în articulație – supraîncărcarea sau repartiția defectuoasă a încărcării articulare care depașește capacitatea intra și extraarticulară.
3. II a. Cauze intraarticulare – generează, prin condițiile mecanice defectuoase, o suprasolicitare funcțională care depășește capacitatea de rezistență a cartilajului.

• 1.Traumatismele.
• 2.Leziunea meniscală.
• 3.Leziuni ligamentare.
• 4.Atrofia reflexă a mușchiului cvadriceps.
• 5.Osteocondroza disecantă (maladia Koning) – mai ales forma ajunsă în stadiul de corp liber intraarticular.
• 6. Mucopolizaharidozele (boala Morquio, displazia spondilo-epifizară tardivă, displazia poliepifizară) –.

• II.b. Cauze extraarticulare
• 1. Devierea în plan frontal a axului mecanic al membrelor inferioare (genu valgum; genu varum), realizează o încărcare articulară asimetrică, cu creșterea efortului unitar de presiune pe partea concavă. Genu valg este de două ori mai frecvent la femei.
• 2. Devierea în plan sagital – genu recurvatum – este mai bine tolerat, fiind întâlnit frecvent în cadrul sechelelor poliomielitice sau hiperlaxității ligamentare.
• 3. Instabilitatea laterală a rotulei (luxația și subluxația permanentă sau recidivantă).
• 4. Condiții generale de supraîncărcare articulară – obezitatea, profesiuni care necesită o poziție prelungită în genunchi, sporturile (fotbal, rugby, schi de performanță).

Anatomie patologică

Leziunea cartilajului apare inițial în zona în care solicitarea este exagerată, conducând la apariția gonartrozei limitată la compartimentul articular respectiv. Apariția leziunii cartilaginoase marchează depășirea graniței dintre stadiul preartrozic și artrozic. Aceste leziuni nu pot fi obiectivate prin examen radiologic obișnuit. Ele pot fi puse în evidență numai artroscopic, cu o importanță deosebită în ceea ce privește evaluarea precoce și corectă a leziunilor.

Clinică

 Simptomatologie

Gonartroza are un debut insidios, fiind o perioadă lungă de timp mai bine tolerată decât coxartroza.

1. 1. Durerea – este simptomul care domină tabloul clinic. Este localizată în regiunea internă a genunchiului, spațiul popliteu sau subrotulian și iradiază de obicei la coapsă sau la gambă. Are caracter mecanic, apărând la sprijinul unipodal, la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor și se ameliorează la repaus. Pe măsura evoluției bolii, durerea apare la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al bolnavului.
2. 2. Senzația de instabilitate a genunchiului afectat.
3. 3. Pseudoblocajul articular.
4. 4. Tumefierea genunchiului apare după efort și dispare prin repaus, datorându-se revărsatului intraarticular. Pe măsura evoluției clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului.
5. 5. Cracmentele articulare – zgomote percepute de bolnav la mobilizarea articulației.

Examen obiectiv

1. Inspecția

La inspecție se poate observa:

– tumefacția articulară –

– hipotrofia musculaturii coapsei.

– chist popliteu Baker

2. 2. Sediul durerii provocate

Durerea este, cel mai frecvent, localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului, mai ales dacă, concomitent, se accentuează deformarea.

3. 3. Examenul mobilității genunchiului – poate pune în evidență cracmente articulare, deplasarea rotulei pe partea externă (în gonartrozele secundare unei instabilități femuro-patelare).
4. 4. Examenul deviației axiale – se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal și în ortostatism.
5. 5. Examenul mersului

Datorită durerii, mersul este șchiopătat, cu timp de sprijin scurtat de partea afectată. Dacă durerea este mai accentuată, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care produc durere și se va înclina lateral pentru a transla extern axa centrului de greutate în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.

Explorări paraclinice

Examenul radiologic

1. 1. Radiografia standard a genunchiului, de față și de profil, arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor și oferă informații asupra unei eventuale dezaxări în plan frontal sau sagital.
2. 2. Radiografiile axiale ale rotulei – evidențiază eventualele anomalii (displazii rotuliene, luxații și subluxații recidivante) și stabilesc importanța modificărilor artrozice. Radiografia se efectuează cu o flexie de 60° a genunchiului.
3. 3. Radiografia în poziții dinamice de varum sau valgum – oferă indicații asupra tipului de laxitate laterală asociată (distensia ligamentului omolateral sau a celui contralateral).
4. 4. Radiografia întregului membru inferior în ortostatism – este indispensabilă pentru studiul deviației axiale în plan frontal.

Gonartroza secundară unei deviații axiale prezintă prima modificare la nivelul zonei de supraîncărcare: pensarea spațiului articular unilateral, prelungirea și proeminarea marginii platoului tibial și a condilului femural („lipping”), osteoscleroza, osteofitoza.

Aspectul radiologic al gonartrozei progresive

Conform clasificării Ahlback, gonartroza este împărțită în 5 stadii în funcție de leziunile vizibile radiologic:

– stadiul I – pensare articulară incompletă

– stadiul II – pensare articulară completă fără uzură osoasă

– stadiul III – uzură osoasă mai mică de 5 mm

– stadiul IV – uzură osoasă între 5 și 10 mm

– stadiul V – uzură osoasă peste 10 mm.

Artroscopia

Artroscopia poate evidenția leziunile cartilaginoase caracteristice, sediul și întinderea lor, starea meniscurilor și a ligamentelor încrucișate, prezența corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteocondroză. Se pot realiza și biopsii sinoviale sau de cartilaj, și, de asemenea, se poate interveni terapeutic (meniscectomie, extragere de corpi străini intraarticulari).

Examenul CT, RMN    

Aceste examene, deși pot furniza date despre leziunile ligamentelor, ale meniscurilor, sunt investigații foarte costisitoare care nu sunt folosite de rutină în diagnosticul gonartrozei

Evoluție

Evoluția gonartrozei este ondulantă, cu perioade de exacerbări și de remisiuni și progresivă către degradarea tot mai accentuată a articulației.

Prognostic

În general, gonartroza are un prognostic mai bun decât coxartroza și ajunge mai rar la forme grave, invalidante. Factori de prognostic sever sunt: deviațiile axiale, în special genu varum și laxitatea articulară marcată.

Prognosticul afecțiunii este semnificativ ameliorat de posibilitățile actuale de tratament, în special de cele chirurgicale care sunt cu atât mai eficiente, cu cât sunt efectuate într-un stadiu mai precoce al bolii.

Tratament

Are ca obiective: scăderea durerii, menținerea și creșterea mobilității articulare, limitarea invalidității.

Mijloace nefarmacologice

1. 1. Educarea pacientului în sensul evitării sporturilor agresive (jogging, sporturi cu racheta), mers cu baston ținut în membrul superior contralateral și controlul greutății corporale.
2. 2. Terapia fizicală și hidrokinetoterapia.

Se va urmări tonifierea cvadricepsului prin exerciții de contracție izometrică și contracție izotonică, cu sau fără rezistență.

Mijloace farmacologice

1. 1. Corticosteroizi intraarticular – se folosesc ca monoterapie sau adjuvant la terapia sistemică; scad durerea pe termen scurt.
2. 2. Acidul hialuronic – Acidul hialuronic este o polizaharidă cu proprietăți vâscoelastice care îmbunătățește lubrifierea și mecanica articulației. Deși mecanismele de acțiune ale acidului hialuronic nu sunt pe deplin înțelese, acesta modulează metabolismul celular și are efect condroprotector.
3. 3. Analgezice neopiacee – Paracetamol 4000mg/zi a fost comparat ca eficiență cu ibuprofenul sau naproxenul în tratamentul gonartrozei.
4. 4. Analgezice topice
5. 5. AINS
6. 6. Analgezice opioide.

Tratamentul chirurgical

 Tratamentul chirurgical se adresează unui procent de 20% din cazurile de gonartroză cu evoluție progresivă spre agravare, care nu mai răspund la tratament conservator.

1. 1. Operații de corectare a axelor membrului inferior

În gonartrozele secundare deviației axiale în plan frontal, osteotomia rămâne practic singurul tratament etiologic, realizând scăderea presiunilor articulare prin reorientarea suprafețelor articulare. Se consideră că osteotomia are un efect muscular. Asemănător cu o fractură, ea determină o criză musculară, considerată stimulatoare pentru refacerea leziunilor articulare. Se consideră că osteotomia ameliorează circulația metafizo-epifizară, suprimă staza venoasă și favorizează nutriția cartilajului. Osteotomia are și un efect antalgic, prin diminuarea tracțiunilor capsulo-ligamentare ca o consecință a reaxării articulare.

1.A. Osteotomiile tibiale

Osteotomia supratuberozitară de corecție prin închidere

1.B. Osteotomiile femurale

2. Operații pentru artrozele femuro-tibiale fără dezaxare

2.a. Operații antalgice – își propun controlul durerii articulare prin întreruperea surselor de inervație senzitivă. Aceste operații nu și-au atins niciodată scopul datorită variațiilor individuale în modelul inervației senzitive.

2.b. Operații biologice – emondajul articular (joint debridement) a fost descris de Magnusen în 1941 pentru cazurile de gonartroză axată dureroasă la pacienții la care nu se poate efectua o artroplastie. Poate fi considerat un procedeu chirurgical prin care se câștigă timp în vederea unei artroplastii. Emondajul poate fi efectuat artroscopic. După inventarierea leziunilor se realizează:

– sinovectomia compartimentelor afectate;

– rezecția osteofitilor periarticulari;

– ablația corpilor străini;

– îndepărtarea cartilajului articular degenerat și toaleta lezională prin condrectomie, shaving (condroplastie abrazivă);

– meniscectomie pentru meniscurile degenerate sau lezate;

– rezecția ligamentelor încrucișate degenerate;

– pateloplastie sau patelectomie dacă leziunile femuro-patelare sunt foarte avansate

3. Operații de desființare a articulației genunchiului

Acest tip de intervenție chirurgicală reprezintă ultima resursă în fața artrozelor grave, invalidante cu distrugeri marcate ale suprafețelor articulare, cu instabilitate sau redoare permanentă în flexie a genunchiului, la care există o contraindicație sau un esec al artroplastiei (sepsis).

4. Artroplastia

După ce a trecut prin faza de artroplastie prin rezectie și de artroplastie prin interpoziție, experiența acumulată și progresul tehnic au facut ca artroplastia prin înlocuire cu proteză totală să ocupe astăzi un loc principal în arsenalul chirurgical al gonartrozei.

O proteză totală de genunchi este capabilă să:

a) elimine durerea;

b) să îmbunătățească mișcările păstrând stabilitatea;

c) să corecteze deformarea.

• Din acest punct de vedere, indicația de artroplastie trebuie să țină cont de: vârstă, sex, ocupație, greutate. Indicația de elecție este reprezentată de artroza gravă cu simptomatologie severă, peste vârsta de 60 de ani, cu un stil de viața care exclude munca fizică grea, sporturile agresive și obezitatea. Datorită faptului că durabilitatea protezei nu este complet cunoscută, alte indicații relative sunt: pacienți tineri cu artroză posttraumatică, eșecul unei osteotomii tibiale cu reluarea procesului artrozic, artroză femuro-patelară severă la pacienții în vârstă, neuroartroplastia.

În funcție de numărul de compartimente înlocuite și de gradul de libertate de mișcare a componentelor, se pot deosebi:

1. Proteze unicompartimentale
2. Proteze bicompartimentale
3. Proteze tricompartimentale

Protezele de genunchi se pot fixa cu ajutorul cimentului acrilic sau pot fi necimentate.

1. Proteze unicompartimentale – sunt formate dintr-o piesă femurală metalică asemănătoare condilului femural care se articulează cu un platou de polietilenă tibial. Indicația acestei proteze este reprezentată de modificările artrozice grave, strict limitate la unul din compartimentele articulației femuro-tibiale (medial sau lateral). Indicația de elecție este reprezentată de pacienții cu o vârstă mai mare de 60 de ani, cu leziuni unicompartimentale cu o largă suprafață de necroză. Pentru artroza compartimentului lateral, pragul de vârstă poate fi scăzut sub 60 de ani. Aceste indicații sunt aproape identice cu cele folosite pentru osteotomia de corecție tibială.
2. Proteze bicompartimentale – au fost utilizate pentru articulația femuro-tibială, fiind depășite de protezele tricompartimentale.

3. Proteze tricompartimentale – reprezintă protezele cele mai utilizate astăzi. În funcție de tipul de legătură metalică dintre piese, ele se împart în:

• Proteze cu multiple grade de libertate (unconstrained) sunt compuse din condili femurali metalici care se articulează cu suprafețe din polietilenă plate. Aceste proteze conțin un grad de limitare a mișcărilor față de una din axe dar aceasta este minimă. Stabilitatea protezei depinde de echilibrul ligamentelor și este folosită tensiunea părților moi pentru a rezista la forțele de torsiune și translație. Protezele mai moderne sunt prevăzute cu un insert meniscal care micșorează, în plus, solicitările componentei tibiale. Această proteză nu este indicată în cazurile în care ligamentele articulare sunt deficiente sau absente.
• Proteze intermediare (semiconstrained) reprezintă 95% din toate tipurile de proteze disponibile astăzi. Aceste proteze au incluse în principiul lor de construcție un mecanism de stabilizare pe una sau mai multe axe de mișcare.

Unele proteze rezistă la solicitările în varus-valgus cu ajutorul unui dispozitiv proeminent situat intercondilian. Alte proteze funcționează cu păstrarea ligamentului încrucișat posterior, considerându-se că acesta rămâne integru chiar în procesele artrozice avansate. Rolul ligamentului încrucișat posterior este legat de facilitarea flexiei articulare, transformând mișcarea de rostogolire într-o mișcare de alunecare. Protezele care nu păstrează ligamentul încrucișat posterior înlocuiesc funcția acestuia cu ajutorul unui dispozitiv central. Aceste proteze se numesc stabilizate posterior și ele sunt făcute să reziste la solicitările antero-posterioare .

Cu ajutorul protezelor intermediare pot fi rezolvate gonartroze cu un genu flexum de până la 45° și angulări în plan frontal de 20-25°. În cazurile cu pierderi mari de os se pot utiliza complementar grefe osoase, icuri metalice sau chiar proteze personalizate.

Artroplastia cu proteză totală de genunchi

• Protezele cu un singur grad de libertate (fully constrained) sunt protezele la care piesa femurală și cea tibială se interconectează prin fabricare sau în timpul operației. Aceste proteze sunt de tip „balama” , permițând doar flexia-extensia sau pot permite și un ușor grad de rotație. Indicația acestor proteze este reprezentată de procesele artrozice însoțite de absența sau deficiența ligamentelor încrucișate și colateralelor lor. Ele reprezintă o soluție pentru reviziile de proteze însoțite de pierderea marcată de substanță osoasă, instabilitate și deformare. Aceste proteze impun solicitări deosebite componetelor articulare, astfel că decimentările și fractura acestor componente rămâne complicația cea mai frecventă a lor.